Pour rejoindre et soutenir notre association : renvoyer ce coupon à

Alfred Leclercq

3 Rue de la chambre des comptes

59000  Lille



NOM :………………………….

Prénom :………………………….

Adresse…………………………….

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Adresse mail :…………………………………


Téléphone :…………………………………….


Profession :………………………………….


J’adhère à Nord Ecologie Conseil et je désire :


         -prendre une part active dans la vie de l’association :              Oui   Non


         -Contribuer au réseau  de compétences scientifiques :             Oui    Non

         -Contribuer au réseau  de compétences juridiques :                 Oui    Non

         -Contribuer au réseau  de compétences pédagogiques :           Oui    Non


         -Etre « relais local » en faisant connaître l’association :          Oui    Non


Autres propositions :



Adhésion : 20 euros


Adhésion de soutien : 40 euros


Adhésion membre bienfaiteur : 60 euros ou plus


Adhésion étudiant : 10 euros


Ci-joint un règlement de              euros par chèque



à                                                       le



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